QUESTIONÁRIO INICIAL
Nome___________________
Data____________________
1. Queixa principal____________________________
2. Como e quando esse problema começou?_______________________________________________
3. Esse problema te incomoda: muito ( ) pouco ( ) nada ( )
4. Já procurou alguém para falar ou resolver esse problema?_______________
5. Conhece alguma informação sobre quando sua mãe estava grávida de você?____
6. Como foi sua saúde na infância?________________________________
7. E como é sua saúde atual?____________________________________
8. Fale sobre sua vida escolar na infância____________________________
9. Fale sobre como é ou foram os relacionamentos com colegas e professores_____
10. Com que idade começou a trabalhar?____________________
11. Quem escolheu seu primeiro emprego?___________________
12. Fale um pouco sobre isso_____________________________
13. Fale sobre seu emprego atual___________________________
14. Você tem irmãos?________________ Quantos?______________ Cite o nome e idade de cada um deles?____________________________________
15. Você teve padrasto ou madrasta?_____________________Como é a sua relação?______
16. Se você não viveu com seus pais, com quem viveu?________________, com que idade?________ e por quanto tempo?__________________________
17. Seus pais vivem juntos?________ Como é o relacionamento deles?__________________________
18. Fale sobre o seu pai_______________________________
19. Fale sobre sua mãe__________________________________________
20. Fale sobre seus irmãos________________________________________
21. Fale sobre os seus amigos da infância____________________________
22. Fale sobre seus amigos atualmente_______________________________
23. Você acredita em alguma religião?________ Participa dela?____________
24. Houve informação sobre sexo na sua casa?_________________________
25. Qual foi a atitude de seus pais com relação a sexo?___________________
26. Existe alguma dúvida sobre que você gostaria de ver respondido?_________
27. Que tipo de comportamento você gostaria de aumentar ou diminuir?_______
28. Descreva uma situação que você imagina agradável?___________________
29. Descreva um relacionamento com outra pessoa que lhe dá: Alegria_____ e Tristeza_____
30. O que você faz nas horas vagas?_____________________________
31. Como você se descreve?_______________________________________________________________
32. Como o seu pai ou sua mãe te descreve?__________________
33. Como uma pessoa que não gosta de você a (o) descreve?_____
34. Qual é a sua expectativa com relação ao tratamento?___________
Resumo:
INVENTÁRIO BECK
1. Eu não me sinto triste
Eu me sinto triste
Eu me sinto triste o tempo todo e não consigo sair disso
Eu estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar
2. Eu não estou particularmente desencorajado em relação ao futuro
Eu me sinto desencorajado em relação ao futuro
Eu sinto que não tenho nada porque esperar
Eu sinto que o futuro não tem esperanças e que as coisas não podem melhorar
3. Eu não me sinto um fracasso
Eu sinto que falhei mais do que a média das pessoas
Quando olho para trás em minha volta, tudo o que consigo ver é um monte de fracassos.
Eu sinto que sou um fracasso completo como pessoa
4. Eu obtenho tanta satisfação com as coisas como costumava ter
Eu não gosto das coisas do modo como costumava gostar
Eu não obtenho satisfação real de mais nada
Eu estou insatisfeito (a) ou entediado (a) com tudo
5. Eu não me sinto particularmente culpado
Eu me sinto culpado durante uma boa parte do tempo
Eu me sinto bastante culpado durante a maior parte do tempo
Eu me sinto culpado o tempo todo
6. Eu não sinto que estou sendo punido
Eu sinto que posso ser punido
Eu espero ser punido
Eu sinto que estou sendo punido
7. Eu não me sinto decepcionado comigo
Eu estou decepcionado comigo
Eu estou aborrecido comigo
Eu me odeio
8. Eu não sinto que seja pior do que qualquer outra pessoa
Eu me critico pelas minhas fraquezas e erros
Eu me incrimino o tempo todo pelas minhas falhas
Eu me incrimino por tudo de ruim que acontece
9. Eu não tenho nenhum pensamento de me matar
Eu tenho pensamentos de me matar, mas não os colocaria em prática
Eu gostaria de me matar
Eu me mataria se tivesse uma oportunidade
10. Eu não choro mais que o habitual
Eu choro mais agora do que costumava chorar
Eu choro o tempo inteiro agora
Eu costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo chorar mesmo que queira
11. Eu não estou mais irritado agora do que estava
Eu fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava ficar
Eu me sinto irritado o tempo inteiro agora
Eu não fico nem um pouco irritado por coisas que costumavam me irritar
12. Eu não perdi o interesse pelas outras pessoas
Eu estou menos interessada (o) nas outras pessoas do que costumava estar
Eu estou mais interessada (o) nas outras pessoas do que costumava estar
Eu perdi todo o meu interesse pelas outras pessoas
13. Eu tomo decisões mais ou menos bem quanto eu sempre consegui
Eu adio tomar decisões mais do que costumava adiar
Eu tenho maior dificuldade para tomar decisões do que antes
Eu não consigo mais tomar decisão alguma (nenhuma)
14. Eu não consigo que minha aparência esteja pior do que era
Eu estou preocupado que esteja parecendo velho ou não atraente
Eu sinto que há mudanças permanentes na minha aparência
Eu acredito que pareço feio (a)
15. Eu consigo trabalhar aproximadamente bem quanto antes
É necessário um esforço extra para começar qualquer coisa
Eu tenho que me esforçar muito para fazer qualquer coisa
Eu não consigo mais fazer trabalho algum
16. Eu consigo dormir tão bem quanto o habitual
Eu não durmo tão bem quanto costumava dormir
Eu acordo 1 a 2 horas mais cedo do que o habitual e acho difícil voltar a dormir
Eu acordo várias horas mais cedo do que costumava e não consigo voltar a dormir
17. Eu não fico mais cansado do que o habitual
Eu fico cansado mais facilmente do que costumava ficar
Eu fico cansado ao fazer quase qualquer coisa
Eu estou cansado demais para fazer qualquer coisa
18. O meu apetite não está pior do que o habitual
Meu apetite não está tão bom quanto costumava ser
Meu apetite está muito pior agora
Não tenho mais nenhum apetite
19. Eu perdi pouco ou nenhum peso ultimamente
Eu perdi mais de 2,5 kg
Eu perdi mais de 5 kg
Eu perdi 7,5 kg
• Eu estou propositalmente tentando perder peso comendo menos. Sim ( ) Não ( )
20. Eu não estou mais preocupado com a minha saúde que o habitual
Eu estou preocupada (o) com problemas físicos como mal-estares e dores; desconforto estomacal; constipação.
Eu estou muito preocupada (o) com meus problemas físicos e é difícil pensar em outras coisas.
Eu estou tão preocupada (o) com meus problemas físicos que não consigo pensar em mais nada
21. Eu não percebi nenhuma mudança recente no meu interesse por sexo
Eu estou menos interessada (o) em sexo do que costumava estar
Eu estou muito menos interessado (a) em sexo agora.
Eu perdi completamente o interesse por sexo.
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